Index

LÖSEV Sosyal Hizmetler birimine ulaşmak ve LÖSEV'in lösemi ve kanser hastalarına yaptığı yardımlardan faydalanmak için bilgilerinizi lütfen eksiksiz doldurunuz. Verdiğiniz bilgiler üzerinden Sosyal Hizmetler Birimi sizinle irtibat sağlayacaktır.

Aşağıda verdiğim bilgilerin doğruluğunu taahhüt ediyorum.

Vakfımıza daha önce kayıt yaptırdınız mı?

Evet

Hayır

Hasta Tc No*:

Cinsiyet

Erkek Kadın

Hasta Adı*:

Hasta Soyadı*:

Doğum Tarihi*:

Telefon*:

İl*:

İlçe*:

Adres*:

Hastalık Tanısı:

Hastalık Tanı Tarihi:

Talebiniz*:

Eksik belgeniz var ise ekleyiniz. (Belgeler resim formatında olmalı)

Belge Tipi	Alım Tarihi	Alındığı Yer	Belge

Lösemili Çocuklar Sağlık ve Eğitim Vakfı (“veri sorumlusu”) olarak, kişisel verilerinizi 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) ve ilgili mevzuat kapsamında otomatik yollarla işlemekteyiz. Detaylı bilgi için lütfen Aydınlatma Metni’ni inceleyiniz.

Telefon yoluyla iletişime geçilmesini kabul ediyorum.

SMS/MMS/cep telefonu yoluyla ticari elektronik ileti gönderilmesini kabul ediyorum.

E-posta yoluyla ticari elektronik ileti gönderilmesini kabul ediyorum.